Horas totais voadas nos últimos 12 meses:

Uso médio mensal (horas):

Regiões de concentração das operações (no Brasil)

Aeroportos de maior freqüência

Aeródromo que a aeronave fica Hangarada

Oficina de manutenção

Sinistralidade últimos 05 (cinco) anos (sinistralidade do segurado)

1º Comando

2º Comando

* No caso de 3 pilotos ou mais, favor anexar as respectivas experiências ao questionário.

Moeda
Real Dólar   Outras

Importância Segurada

GARANTIA DE RESPONSABILIDADE CIVIL – 2º RISCO AO RETA        F.G.U

Moeda
Real Dólar   Outras

Parcelamento (s)

CONTRATA COBERTURA R.E.T.A. -  Sim Não

• O preenchimento deste questionário não implicará na aceitação do seguro por essa Seguradora.
• Somente com o total preenchimento do presente questionário, será possível a aplicação da melhor condição de taxação para o risco, ou seja, na falta de informações será considerada a pior hipótese.

Declaro estar ciente que, caso o seguro venha a ser contratado, o presente questionário fará parte integrante da apólice e que todas as informações aqui contidas são verídicas, e que quaisquer informações divergentes aqui contidas que altere o risco, seja em todo ou em parte, implicará na perda da indenização em caso de sinistro.